青海省西宁市人民政府


西宁市人民政府关于印发西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则的通知

宁政〔2007〕76号


各区、县人民政府，市政府各局、委、办：

《西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作实施细则》已经2007年7月16日市政府第5次常务会研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

西宁市人民政府

二○○七年七月十八日

西宁市城镇居民基本医疗保险

试点工作实施细则


（试行）


第一章 总 则

第一条 为建立覆盖城镇居民的基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的目标，提高居民健康水平，促进社会公平，构建和谐西宁，根据《青海省开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》和《青海省城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》，结合我市实际，制定本细则。

第二条 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织、引导和支持，城镇居民自愿参加，个人、政府及社会多方筹资，与城镇经济社会发展水平、城镇居民承受能力和医疗费用相适应的，以住院统筹为主，兼顾门诊医疗的互助共济制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险试点坚持城镇居民自愿参加、多方筹资、权利与义务对等、以收定支、收支平衡、保障适度、民主监督、注重促进社区卫生事业发展和与其它形式的医保救助制度相结合。实行市级统筹，市、区两级管理和核算的原则。

第四条 区（县）、街道办事处（镇）要把城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展规划和年度目标管理、党政干部绩效考核内容，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条 本行政区域内，凡从事城镇居民基本医疗保险管理、服务的单位及参加城镇居民基本医疗保险的个人，必须遵守本细则。



第二章 保险范围 参保对象 权利和义务



第六条 保险范围：实行住院统筹与门诊统筹相结合的模式。以补助住院费用为主，适当补助门诊费用。

第七条 参保对象：具有西宁市城镇户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民，包括未成年人、老年人、大中专院校在校学生、职工家属、无业人员、转为城镇户籍的农民以及城镇其他非从业人员，均可参加城镇居民基本医疗保险。

城镇居民家庭中符合参保对象条件的成员要以户为单位参加居民医保，不能选择性参加。

已就业的或参加职工医保的或中途退出职工医保的城镇居民不能参加居民医保。

已参加居民医保的城镇居民就业后，可继续享受居民医保至当年底，从第二年起参加职工医保。

农民转为城镇居民后，可以从下一年度起参加居民医保。

大中专院校学生毕业后，户籍仍在本地，未就业者，以城镇居民身份参加居民医保。就业后，从第二年起参加职工医保。

中小学生、幼儿在户籍所在地参加居民医保。

第八条 凡符合上述条件的城镇居民、中小学生持户口薄、身份证到户籍所在地社区居委会申请登记，经审核确认参加城镇居民基本医疗保险的居民由区（县）经办机构发给《城镇居民基本医疗保险证》。居民凭《城镇居民基本医疗保险证》就诊并享受城镇居民基本医疗费用补助。运行年度内不办理中途补、退手续。

第九条 参保者的权利与义务。享受规定的基本医疗卫生服务和医药费用补偿，监督基本医疗保险基金的使用和管理；遵守基金管理的规章制度，按时足额缴纳个人参保金。



第三章 组织管理



第十条 西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作在市、区（县）政府的领导下，在市、区（县）、街道办事处（镇）成立由政府主要领导为组长（主任），卫生、宣传、发改、财政、民政、劳动保障、教育、公安、计生、审计、统计、药监、编办、文广、工会、残联等部门负责同志参加的城镇居民医保工作领导小组（管理委员会）和办公室，社区居委会设立管理小组。

市卫生行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险试点工作的组织、协调、审核、监督管理工作。

区（县）卫生行政部门负责本辖区城镇居民基本医疗保险试点业务及管理工作，经办机构与新型农村合作医疗经办机构合署办公，承担城镇居民基本医疗保险试点工作职责。

市、区（县）财政部门负责本级城镇居民基本医疗保险基金的筹集、配套，并制定相应财务管理办法，确保专款专用，基金运行安全。

各成员单位在各自职责范围内做好城镇居民基本医疗保险试点工作。

第十一条 各级经办机构及其工作人员按照有效整合和利用现有资源、精简、效能的原则，在本级政府公务员或事业编制内调剂解决。

市城乡基本医疗管理中心配备工作人员8名，从市本级事业编制调整解决，其中卫生专业人员5名，财会专业人员2名，计算机专业人员1名。

各区（县）城乡基本医疗管理办公室配备工作人员4名，从区（县）本级政府机关公务员编制调整1名，事业编制调整3名，其中卫生专业人员1名，财会专业人员2名。

各街道办事处（镇）城乡基本医疗管理办公室设专职工作人员2名，从区（县）本级事业编制调整解决，其中卫生专业人员1名，财会专业人员1名。

人员经费和办公经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民基本医疗保险基金中支取。各级经办机构工作经费按参保人数每人1.5元的标准安排，由区（县）财政按参保人数人均1元列入财政预算；市级财政按参保人数人均0.5元标准列入预算。

第十二条 市城乡居民基本医疗管理中心职责：

（一）在市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组的领导下，负责全市城镇居民基本医疗保险的组织管理工作；

（二）拟定全市城镇居民基本医疗保险试点发展规划；

（三）指导区（县）做好城镇居民基本医疗保险试点工作的宣传、发动工作；

（四）负责检查、指导和监督全市城镇居民基本医疗保险试点实施工作；

（五）组织、协调、解决城镇居民基本医疗保险试点工作中的具体问题；

（六）负责收集、整理、分析全市城镇居民基本医疗保险信息的统计、汇总和上报；

（七）负责调查、总结和汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十三条 区（县）城镇居民基本医疗保险管理办公室职责：

（一）在区（县）城镇居民基本医疗保险管理委员会的领导和上级城镇居民基本医疗保险管理机构的指导下，负责全区（县）城镇居民基本医疗保险的业务管理工作；

（二）拟订全区（县）城镇居民基本医疗保险的实施细则、管理制度和有关规范，制定具体措施；

（三）负责协调有关部门，宣传城镇居民基本医疗保险工作；

（四）协调有关部门筹集基本医疗保险基金，负责基金的使用和管理；

（五）负责检查、指导和监督全区（县）城镇居民基本医疗保险工作；

（六）负责审核、支付参保居民的医药费用；

（七）负责组织、协调、解决城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；

（八）负责收集、整理、分析城镇居民基本医疗保险信息的统计、汇总和上报；

（九）负责调查、总结和汇报城镇居民基本医疗保险工作；

（十）负责街道办事处（镇）、社区居委会城镇居民基本医疗保险工作人员的培训。

第十四条 街道办事处（镇）城镇居民基本医疗保险管理办公室职责：

（一）在辖区城镇居民基本医疗保险管理委员会的领导下，负责辖区城镇居民基本医疗保险的具体管理工作；

（二）负责参保居民参保金的筹集工作；

（三）负责表、册、账、证的登记和管理；

（四）负责向上级反馈信息，总结、汇报城镇居民基本医疗保险工作。

第十五条 西宁市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组各成员单位职责。

（一）市卫生局

1、负责城镇居民基本医疗保险的综合管理和协调；

2、制定城镇居民基本医疗保险试点工作规章制度；

3、对经办机构执行城镇居民基本医疗保险政策规定和管理制度的情况进行检查督导；

4、对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险规章制度和提供医疗服务情况进行监督检查，规范服务；

5、推广城镇居民基本医疗保险试点工作，做好城市社区卫生服务体系建设；

6、及时研究分析和解决城镇居民基本医疗保险运行中存在的问题；

7、收集、汇总、统计、分析城镇居民基本医疗保险信息并及时上报；

8、定期向市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组、上级卫生行政部门汇报城镇居民基本医疗保险试点工作运行情况等。

（二）市委宣传部

配合做好城镇居民基本医疗保险的宣传、舆论监督工作。

（三）市发展和改革委员会

负责将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划，促进城市卫生基础设施建设，完善城市医药价格监督管理。

（四）市财政局

1、负责城镇居民基本医疗保险基金管理，监督城镇居民基本医疗保险基金使用情况；

2、依据省政府规定，安排本级财政城镇居民基本医疗保险补助资金预算，向上级财政申请城镇居民基本医疗保险补助资金，监督区（县）财政落实城镇居民基本医疗保险补助资金；

3、合理安排本级城镇居民基本医疗保险经办机构的人员经费、工作经费预算，保障工作需要。

（五）市民政局

1、确定城镇居民最低生活保障对象；

2、按照省政府的规定资助其参加当地城镇居民基本医疗保险。

（六）市劳动和社会保障局

确定并提供参加城镇职工基本医疗保险的人员名单。参与做好城镇居民基本医疗保险信息系统建设。

（七）市教育局

积极宣传城镇居民基本医疗保险政策，配合做好城镇居民基本医疗保险的学生人数及相关数据核定等工作。

（八）市公安局

配合做好城镇居民人口数据、户籍审定、核定等工作。

（九）市人口和计划生育委员会

配合做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作。对城镇居民中独生子女家庭参加城镇居民基本医疗保险的按照省、市政府有关规定给予一定的资助。

（十）市审计局

负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的审计，提交审计报告。

（十一）市统计局

核定和提供全市城镇居民人口数据。

（十二）市食品药品监督管理局

负责做好城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的药品监督与管理。

（十三）市机构编制管理办公室

研究全市城镇居民基本医疗保险机构设置和编制数额，审核市城镇居民基本医疗保险管理机构职责、人员编制、内设机构，指导、协调各区（县）城镇居民基本医疗保险管理机构编制工作。

（十四）市文化广播电视局

积极宣传城镇居民基本医疗保险政策。

（十五）市总工会

组织各级工会组织配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传等工作。

（十六）市残联

组织各级残联确定城镇居民中重度残疾人员对象。按照省政府的规定资助其参加当地城镇居民基本医疗保险。


第四章 基金筹集

第十六条 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费、政府资助和社会多方筹资相结合的筹资机制。个人缴费按不同的年龄段实行不同的筹资标准。政府补助资金分级按比例分担。个人承担费用，每年度缴纳一次。

筹资标准。年人均筹资标准为160元。个人缴费和各级政府补助资金按照以下标准执行：

（一）18岁以下居民每年每人缴纳80元，各级政府补助80元。其中省财政补助56元，市、区（县）财政各补助12元；

（二）全日制大中专院校在校学生每年每人缴纳80元，政府补助80元。按隶属关系，财政分级承担；

（三）19-59岁男性居民和19-54岁的女性居民每年每人缴纳110元，各级政府补助50元。其中省财政补助35元，市、区（县）财政各补助7.5元；

（四）60岁以上男性居民和55岁以上女性居民每年每人缴纳60元，各级政府补助100元。其中省财政补助70元，市、区（县）财政各补助15元。

第十七条 筹资方式。城镇居民基本医疗保险筹资工作由市、区（县）政府统一组织实施，街道办事处（镇）、社区居委会承担筹资的具体工作。

（一）城东区（含西宁[国家级]经济技术开发区）、城中区、城西区、城北区（含生物科技产业园区）实行市级统筹，市、区二级管理和核算；

（二）大通县、湟中县（含城南新区）、湟源县实行县级统筹，县级管理、核算；

（三）符合条件的城镇居民向所在地社区居委会提出申请，由社区居委会负责审核、确定参保人员身份和年龄，并进行分类注册登记。通知居民个人，以户为单位将参保金缴入指定国有专业银行。社区居委会、街道办事处（镇）汇总居民缴款凭证、注册登记表上报区级经办机构。区级经办机构依据注册登记表和缴款凭证确定各区（县）参保人数，申请本级财政补助。

区财政按照个人参保金到位情况，确定本级财政补助资金，划拨到区级经办机构。区经办机构将居民个人参保金和财政补助资金统一上缴市级经办机构。市经办机构统一上缴市级财政居民基本医疗保险基金专户。实行收支两条线管理。

市财政根据市级经办机构上缴的基本医疗保险基金到位情况，确定市级财政补助资金，转入市级财政居民基本医疗保险基金专户,同时申请省级补助资金。并将市级、省级资金到位情况及时通报市级城镇居民基本医疗保险经办机构，作为会计核算的依据。

县经办机构将个人参保金上缴到县财政居民基本医疗保险专户，县财政根据个人参保金到位情况，确定本级财政补助资金，转入本级财政基金专户，同时申请市级、省级补助资金。并将筹集资金到位情况及时通报县级城镇居民基本医疗保险经办机构，作为会计核算的依据。

第十八条 大中专院校在校学生按学年以院校为单位组织参保、建立注册登记，由学校代收参保金，交存指定国有专业银行后，向所在区城镇居民基本医疗保险经办机构汇交缴款凭证，由区城镇居民基本医疗保险经办机构按隶属关系申请财政补助，上缴市级城镇居民基本医疗保险经办机构。

政府补助资金按隶属关系由各级财政分级承担。

第十九条 区（县）收到参保金缴款凭证后，向缴费院校、居民出具由财政部门统一印制的专用票据。

第二十条 城镇居民按自然年度计算保险年度。

2007年保险年度从2007年9月1日起至2008年8月31日止。

2008年筹资时，一次性筹集当年9月1日至2009年12月31日的资金。

大中专院校在校生以每年9月1日至次年8月31日为保险年度。

城镇居民从当年缴纳参保金之日起在规定期限内享受基本医疗保险待遇。

第二十一条 城镇居民的年龄按照截止筹资当年10月1日的实际年龄计算，以公安部门户籍登记和身份证记载为准。

第二十二条 18岁以下中小学生（含超过18岁的在校生、婴幼儿）按户籍所在地缴纳参保金。

第二十三条 对纳入城镇居民最低生活保障（以下简称低保）的家庭和孤儿，个人缴费部分由民政部门代缴。由各区（县）民政部门向区（县）经办机构提交代缴对象名单，并将其个人承担的参保金从城市医疗救助基金中按代缴标准划拨到区（县）经办机构，由区（县）经办机构统一汇缴市经办机构、县财政专户。

第二十四条 鼓励企事业单位、合资、独资、民营企业为其职工家属、子女代缴全部或部分个人参保金。

第二十五条 各级政府补助资金纳入本级财政预算，由下而上逐级到位。

第二十六条 筹资时间。2007年，城镇居民收缴参保金时间为8月1日?8月31日，大中专院校学生收缴参保金时间为9月1日?10月20日。

2008年起参保金的收缴时间统一定为每年的9月1日?10月20日，收缴下一年度参保金。

第二十七条 基金分配。城镇居民基本医疗保险基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险储备基金三部分，分项建账，按项列支，结余基金按原项目结转下年继续使用。

（一）住院统筹基金，占总基金的75%，用于住院医药费用的补偿；

（二）门诊统筹基金，占总基金的20%，用于门诊医药费用的补偿；

（三）风险储备基金, 占总基金的5%，用于基金因其他风险因素发生超支的弥补。逐年提取，累计达到总基金的20%后不再提取。若当年使用风险基金，则在下年补足；

（四）城镇居民基本医疗保险试点工作运行一年后，根据评估结果，予以适度调整。


第五章 基金管理

第二十八条 市、区（县）级财政部门应当将城镇居民基本医疗保险基金存入国有专业银行，设立专用基金账户，实行专款专用，封闭运行。基金及利息全部用于城镇居民基本医疗保险的医药费用补偿，任何单位和个人不得借支、截留、挤占、挪用。

第二十九条 建立市、区（县）级财政部门、居民基本医疗保险经办机构、专业银行每月三方对帐制度。确保基金账账、账实相符。

第三十条 严格执行省财政厅、省卫生厅制定下发的城镇居民基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。


第六章 基金使用

第三十一条 补偿范围。以补偿住院医药费用为主，适当补偿门诊医药费用。实行起付线、补偿比例、封顶线（最高补偿限额）和基本药物目录、诊疗项目目录以及定点医疗制度。

第三十二条 补偿标准。

（一）门诊医药费用补偿。居民医保门诊医药费用不设起付线。每次补助门诊医药费用的30%。每人每年累计最高补助额80元；

（二）住院医药费用。实行分级按比例补偿。起付线从社区卫生服务机构至市、省级医疗机构逐级增加；补偿比例从社区卫生服务机构至市、省级医疗机构逐级递减。

住院费用补偿标准：

起付线确定为省级医疗机构（含部队医院）450元、市级医疗机构350元、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）250元。

补偿比确定为省级医疗机构（含部队医院）40%、市级医疗机构50%、社区卫生服务中心（县级、一级医疗机构）60%。

封顶线为30000元。

第三十三条 参保的低保人员住院费用按照居民医保规定补偿后，其余部分可以按照城市医疗救助的规定，在城市医疗救助基金中进行救助。具体方案依据省民政厅、省卫生厅另行制定的城市医疗救助管理办法结合西宁实际确定。

第三十四条 补偿结算方式。

（一）住院、门诊医药费用补偿结算方式：实行定点医疗机构垫付制。参保人员在定点医疗机构就诊住院后，按定点医疗机构规定预交医药费用，出院时定点医疗机构按补偿标准补偿，只收取个人承担的费用。

参保人员在定点医疗机构就诊的门诊费用，定点医疗机构按规定收取超定额费用。

补偿费用由定点医疗机构每月编制汇总报表向区（县）城镇居民基本医疗保险经办机构申请统一支付，区（县）城镇居民基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后，各区报市城镇居民基本医疗保险管理机构复核，由市城镇居民基本医疗保险经办机构向市财政基金专户申请资金逐级下拨，各区城镇居民基本医疗保经办机构及时完成对定点医疗机构的费用支付；各县居民基本医疗保险经办机构对已审核的支付申请向县财政专户申请拨付。

（二）统筹区域以外住院、门诊医药费用结算方式：实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、同意转外治疗手续等）到所辖区的区级城镇居民基本医疗保险经办机构申请补偿。市、区审报程序同前款规定。

在省内非定点医疗机构、省外医疗机构就医的门诊费用不予报销。

第三十五条 实行逐级就诊、转诊制度。参保居民患病后，持《西宁市城镇居民基本医疗保险证》、身份证（18岁以下持户口簿），首先到就近的定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊治疗的病人由社区卫生服务机构出具转诊证明，逐级转诊（急诊除外）。

急诊病人可先转院治疗，但须在2个工作日内向经办机构提交书面申请。

第三十六条 参加城镇居民基本医疗保险的居民外出务工，患病后必须在当地政府举办的乡级以上医疗机构中住院治疗，医疗费用先由自己垫付，二周内向参保地指定的报销机构备案，出院后持城市基本医疗保险证、出院证和费用票据及清单回参保地按规定报销。

第三十七条 医疗费用补偿范围：

（一）符合《青海省城镇居民基本医疗保险用药目录》规定的药品范围；

（二）符合《青海省城镇居民基本医疗保险诊疗项目目录》规定的补偿医疗项目；

（三）符合《青海省城镇居民基本医疗保险医用高值耗材目录》规定的补偿项目。

第三十八条 有下列情形之一的，不享受城镇居民基本医疗保险补偿：

（一）未按规定办理转诊手续发生的医药费用；

（二）《青海省城镇居民基本医疗保险基本诊疗项目》以外的医疗费用；

（三）在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）《青海省城镇居民基本医疗保险基本用药目录》以外的药费；

（五）按照规定不能报销的其他医药费用。


第七章 定点医疗机构管理

第三十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由市（县）卫生行政部门根据有关规定初审后，报省卫生厅确定，并签订服务合同，建立健全城镇居民基本医疗保险管理组织及管理制度，实行服务承诺和减免优惠服务政策，严格遵守城镇居民基本医疗保险各项规章制度，切实控制医药费用，为参保居民提供优质、经济的医疗卫生服务。

第四十条 实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保居民所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。具体按照《青海省城市社区卫生服务机构双向转诊工作指导意见》（青卫妇社[2007]6号）执行。

转往省外就诊治疗的，应由省级（或三级）定点医疗机构提出转院意见，经市级城镇居民基本医疗保险经办机构审核同意后方可转院。

第四十一条 各级卫生行政部门要严格落实省卫生厅制定的定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

第四十二条 定点医疗机构要严格遵守居民医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。



第八章 监督管理



第四十三条 市、区（县）、街道办事处(镇)成立党委主要领导任组长，人大、政协、纪检领导和相关部门负责人以及居民代表、人大代表、政协委员、纪检干部组成的城镇居民基本医疗保险工作监督委员会，定期对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理情况检查监督。

第四十四条 市、区（县）卫生行政部门、街道办事处（镇）建立城镇居民基本医疗保险工作举报投诉制度。对举报投诉应当及时调查处理，并在15个工作日内将调查处理情况通知举报投诉者。

第四十五条 市、区（县）卫生行政部门及其经办机构应当每季度通过新闻发布会、张榜公示、报纸、电视等方式向社会公示城镇居民基本医疗保险基金的收支情况、医药费用支付标准、补偿对象及数额，保障参保人的参与、知情和监督的权利。

第四十六条 实行城镇居民基本医疗保险基金定期财务检查制度。财政部门定期检查城镇居民基本医疗保险基金使用运行情况。

第四十七条 实行城镇居民基本医疗保险基金定期审计制度。审计部门将城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况纳入年度审计计划，实施专项审计，并向本级政府和上一级审计机关报告审计结果。

第四十八条 各级卫生行政部门及其城镇居民基本医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险试点工作、运行情况、工作效能等每年进行1-2次专项考核评估，并定期向本级监督委员会报告工作。



第九章 奖 惩

第四十九条 市、区（县）、街道办事处(镇)城镇居民医保试点工作领导小组（管委会）、经办机构负责对城镇居民基本医疗保险工作组织考核。对城镇居民基本医疗保险工作做出突出贡献的单位和个人，由政府予以表彰。

第五十条 在城镇居民基本医疗保险补助资金中弄虚作假的，依法追究主要负责人的责任。

第五十一条 城镇居民基本医疗保险管理人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十二条 定点医疗机构虚开发票、出具假证明，以及违规调整城镇居民基本医疗保险补偿项目、价格，留滞超出自身服务能力的病种患者、延误病情的，可视其情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；情节严重的，由有关部门依法追究其法律责任。

第五十三条 伪造、涂改基本医疗保险有关票证，或者将基本医疗保险证件转借他人骗取补偿的，应当依法将补偿费用追回，并取消该参保者当年补偿资格。

第十章 附 则

第五十四条 各县卫生行政部门应当根据本《细则》制定本县实施细则，经市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审核后报省城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审定，由本级人民政府批转实施。

各区依据本《细则》制定工作安排，报市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组审核后，由区政府批转实施。

第五十五条 本实施《细则》由市政府颁布实施。

第五十六条 本实施《细则》由市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室负责解释。

第五十七条 本实施《细则》自发布之日起施行。



顾永忠 中国政法大学 教授




　 我国立法机关正在进行刑事诉讼法再修改的准备工作，并将于今年10月完成法律修订程序。围绕这次修改，司法界、理论界都在积极参与，献计献策。据了解，这次修改将采用修订案的方式，由此决定了修改的内容不可能太多，应当重点突出，先解决当前迫切需要解决的问题。在笔者看来，构建附条件不起诉制度及被告人认罪案件审判程序应当是这次修法的当务之急。为此，撰写本文，以公正、效率、资源、案件的互动关系为视角展开分析、论证。

　 一、刑事司法制度中公正、效率、资源、案件的互动关系分析

　 任何一个国家在构建自己的司法制度时，都将面对并力求解决好公正、效率、资源、案件这样几个既彼此独立又密切联系的基本问题和相互关系。

　 公正是现代刑事司法制度的生命线。从立法的角度考虑司法公正问题，所面对的不是某一个或某几个具体的个案，而是已经发生和将要继续发生的所有刑事案件的整体。这就需要我们从宏观背景和全局视野分析和思考问题。

　 公正不是抽象的，而应当是“看得见的”，理论界将其划分为实体公正和程序公正两个方面，并从诸多方面论证了实体公正和程序公正的具体的含义，且形成了基本的共识，诸如要保障被告人获得辩护、程序要公开、透明等。但是，公正不可能从天上掉下来，它的内涵及其实现依赖于多方面的因素和条件。一方面它在一定程度上取决于人们的主观因素，另一方面又在很大程度上受制于社会的客观条件。从这个意义上讲，公正属于历史和社会的范畴，具有阶段性和层次性。正因为如此，即使联合国《公民权利和政治权利国际公约》第14条提出的公正审判的国际标准也只是一个“最低限度”的标准。

　 从具体内容看，刑事司法制度中的公正与效率都属于主观因素，是立法者主观愿望追求的产物，并且二者是一种密切相关、此消彼涨的关系，即司法公正的程度越高，司法效率就越低，反之司法效率则越高。[1]从诉讼价值上看，公正与效率不在同一层次上，公正优于并且高于效率。只能在保证公正的前提下追求效率，而不能为了追求效率而牺牲公正。但是，如果从现实出发看待二者的关系，并非在所有的案件中解决公正都是第一位的。在司法实践中，或由于案件本身的因素，或由于当事人的主观需求，有些案件效率问题比公正问题更为突出更为迫切。因此，我们不能僵化地一成不变地看待和处理公正与效率的关系。

　 从客观条件看，司法资源和刑事案件的状况如何对于公正的实现程度有着至关重要的影响。在既定的司法资源下，刑事案件的数量越少，公正的实现程度就越高，反之，公正的实现程度则越低。反过来说，对公正的期望程度越高，要求投入的司法资源则越多。但是无论在任何国家包括西方发达国家，能够投入的司法资源总是有限的，刑事案件的数量却是难以控制、减少的，甚至呈现为不断增长的势头。在此情形下，要使所有案件获得同样的公正“待遇”，那只能是平均主义地配置资源，其结果必然是每个案件获得的资源投入十分有限。这样从外表看起来，对每个案件都是“公正的”，获得的司法资源同样多，实现的公正程度一样高，但从实质上看则是不公正的。因为刑事案件在“质”的方面是千差万别的。仅从大的方面来看，有犯罪性质的不同，诸如严重犯罪与轻微犯罪之别；又有被告人经历的不同，诸如累犯、惯犯与偶犯、初犯之别；还有被告人认罪态度的不同，诸如否定指控、拒不认罪与主动投案自首、如实坦白认罪之别；再有控方掌握的证据状况不同，诸如事实清楚，证据确实充分与事实不清、证据不足之别，如此等等。这就意味着每个案件对司法资源的投入以致公正、效率程度的要求其实是很不同的，只有按照案件的不同情况配置司法资源，设置并适用公正、效率程度不同的诉讼程序，才能真正实现司法的整体公正与效率。

　 总之，在司法资源难以大量投入，刑事案件却在数量上难以减少甚至不断增加、在质量上又千差万别的现实面前，我们必须优化资源配置，调节诉讼效率，对于那些需要公正程度高的案件，我们宁可投入的司法资源多一些，程序的设置复杂一些，诉讼效率调低一些；对于那些需要公正程度低的案件，投入的司法资源则可以少一些，程序的设置也可以简单一些，诉讼效率则可以调高一些。考察当今世界各国无论是英美法系国家还是大陆法系国家的刑事司法制度莫不如此。在日本，既有传统的快速处理轻微刑事案件、被告人认罪案件的简易公审程序，又有近年来推行改革而出台的更加快速、适用范围更广的即决审判程序和主要适用于可能判处死刑、无期徒刑案件的由3名职业法官和6名裁判员组成的混合审判制度。在法国，既有适用违警罪的简易审判程序，又有针对轻罪案件的较为严格的审判程序，还有更为复杂的由审判长、陪审官以及陪审团共同审理的重罪案件审判程序。英美国家更是如此，既有由一名法官（甚至是非职业法官）一日内可审理若干个案件的快速、简易审判程序，又有由职业法官和陪审团共同审理、往往旷日持久的陪审团审判程序。不仅传统的西方法治国家如此，而且近年来刚刚从经济困境中走出来的俄罗斯也走上了繁简分流的刑事司法改革之路，一方面建立了程序较为简捷的被告人认罪的特别程序、和解法官审理案件的程序，另一方面又新增了由一名法官和12名陪审员组成的陪审团审判制度。各国不仅在审判程序上如此，而且在审判前的程序上，也建立了各种过滤、筛选机制，采用不同方式减少进入审判程序的案件数量。

　 经过近30年的改革开放，我国在经济建设上已取得举世瞩目的成就，但由于我国人口多，底子薄，在很长一段历史时期还将是发展中国家。这就决定了国家难以在刑事司法领域投入太多的资源。同时，由于处在社会剧变的转型期，刑事案件的发案率居高不下，进入刑事诉讼程序的案件数量也是有增无减。据有关统计资料显示，从1998年到2005年，刑事案件的立案数从1986068件发展到4648401件，增长了134％；同期被逮捕的人数从598101人上升到876419人，增加了46．53％，法院审判的公诉案件的被告人也由584763人增长到981009人，增加了67．76％，与此同时，司法资源的投入有的非但没有增加，反而在减少。例如全国检察机关除工勤人员以外的工作人员，1998年为211319人，2004年却减少到197025人。有的虽然有所增长，但与刑事案件的增长并不能同步，甚至实际上还在减少。例如全国律师人数1998年为51008人，2005年发展到114471人，增加了一倍多，但公诉案件的刑事辩护率则从1998年的50．7％下降到2005年的35．8％。[2]

　 在刑事案件急剧增加，司法资源的投入增涨有限甚至有所减少的情形下，全社会对司法公正和效率的热切呼声却空前高涨，这从近年来社会公众对杜培武、佘祥林、刘涌、胥敬祥、邱兴华等一批重大案件的关注程度和普遍诉求足可以得到说明。广大群众不仅要求司法公正，而且要求司法效率；不仅要求实体公正，而且要求程序公正；不仅要求个案公正，而且要求整体公正。毋庸讳言，在当今中国人民群众对司法公正、效率的强烈诉求与不尽理想的司法现实已经成为突出的社会矛盾。

　 如何解决这一矛盾，从中央到地方，从立法界、司法界到理论界，各方面都在积极动脑筋、想办法，提出并推行各种改革、完善措施。但是，在笔者看来，在相当长的时期内，刑事案件的大幅下降、司法人员的大幅增加、刑事辩护率的大幅提高都是难以做到的。我们必须从现行司法制度、现行司法程序的整体构造上寻找突破口，构建可对刑事案件进行繁简、难易分流的程序机制，以推动司法公正的实现和司法效率的提高。因此，笔者认为，针对我国现存的问题和条件，借鉴、吸收别国成熟的经验和做法，构建中国式的附条件不起诉制度和被告人认罪案件审判程序不失为重要的突破口。

　 二、在我国现行不起诉制度的基础上，构建附条件不起诉制度

　 应当说，1996年刑事诉讼法修改中对于审查起诉的法律定位是正确的，其确立的包括三种类型的不起诉制度，在理论上有充分的依据，在实践上也是世界各国广泛采用的作法。但是，近10年来的司法实践表明，我国立法上确立的不起诉制度在司法活动中并没有发挥应有的作用。检察机关在审查起诉过程中作出不起诉决定的案件比例非常低。据有关方面统计，1997年不起诉人数占审查起诉案件总人数的4．2％，1998年则是2．5％。[3]其后若干年来一直都在2—3％之间徘徊。[4]

　 我国不起诉比例如此低的原因是多方面的，其中一个重要的原因是思想观念原因，相当一些检察人员包括一些领导干部对设立不起诉制度的立法意图理解不够深远。此外还有制度本身的原因。现行刑诉法规定的三种不起诉中，只有法定不起诉属于当然不应该起诉的类型，而酌定不起诉和证据不足不起诉都属于裁量不起诉的范畴。这就使不少人特别是上级检察机关和各级检察机关的领导层担心不起诉决定的裁量权如果不加严格控制，可能会被滥用，损害司法公正。因此，在相当长一段时期，从中央到地方的各级检察机关都把不起诉案件的比例控制在3％以内。

　 影响不起诉案件比例非常低的原因还有一个，就是不少人认为我国的犯罪概念和范围与国外存在较大差别，凡进入刑事司法程序的犯罪案件都是比较严重的，不同于国外大量刑事犯罪案件实际上属于我国的一般违法案件，因此对它们可以做不起诉的处理。笔者并不否认中外犯罪概念的差别以及由此可能导致我国不起诉案件的数量比较少。但是，是不是只有3％左右的案件才可以作不起诉处理，而97％左右的案件都必须起诉到法院审判？ 笔者对此不能认同。事实上，从我国近年来审判过的案件看，其中有相当一部分是可以采取不起诉处理的，它们包括经法院宣告无罪的案件、判处拘役、管制的案件、免予刑事处罚的案件、单处附加刑的案件以及部分未成年人犯罪案件，详细情况如表1所示：



从表1可以看出，在2002—2005年问，每年生效判决宣告无罪、判处免刑、拘役、缓刑、管制、单处附加刑及未成年被告人的人数占到当年生效判决所涉被告人总数的比例在35．52％—45．15％之间，这一事实表明在审查起诉阶段扩大不起诉的适用范围是有很大空间的。如果在审查起诉中对这些被告人中的哪怕一半人即17．76％—22．58％作不起诉处理，而不起诉到法院进行审判，这对于促进司法公正、提高诉讼效率、节约司法资源、减轻法院和检察院的负担都将起到非常巨大的作用。现在的问题是，现行不起诉制度是一次定“终身”，一旦做出不起诉决定，对被不起诉人缺乏制约、监督机制，具有很大的风险。为此需要我们在现行不起诉制度的基础上，构建新的、既能充分展现不起诉制度的优越性，又能把不起诉制度的风险、负面影响降到最低程度的附条件的不起诉制度。在这方面德、日等国的成熟经验和我国一些基层检察机关的探索尝试都是值得我们研究、总结和吸收、借鉴的。

　 德国刑事诉讼立法在起诉问题上奉行的是起诉法定主义为原则，起诉裁量主义为例外的作法，但司法实践的现实情况却是相反，起诉是例外，不起诉或作其他替代性处理则成为原则。据统计，从1981年到1996年期问，提起公诉案件的比例一直比较低，起诉率最高的1982年是19％，起诉率最低的1996年是12．3％，其余案件均作了不起诉的处理，包括撤销案件、申请处罚令、无条件不起诉等，附条件的不起诉也是其中的一种处理方式，比例一直在6％上下浮动。[5]所谓附条件的不起诉也称暂缓起诉，是指对于本来应该起诉的轻罪被告人，在其本人同意的情形下要求其在一定期限内履行一定义务，而暂时不予起诉。被告人如在规定的期限内履行了所要求的义务，对其行为不再作为犯罪起诉追究，否则，将仍作为犯罪起诉追究[6]。此外，德国各州对青少年案件的不起诉率比较高，而且呈不断上升趋势，从1985年平均为25％上升到1992年的近50％。[7]

　 日本除了对不具备起诉条件的案件不予起诉外，在其刑事诉讼法上还确立了“起诉便宜主义”原则，规定“根据犯人的性格、年龄及境遇、犯罪的轻重及情节和犯罪后的情况，没有必要追诉时，可以不提起公诉。”在司法实践中这两种不起诉处理方式在检察机关审查起诉的案件中占有相当的比例。据有关统计资料显示，2002年日本检察机关的不起诉率为43％，2003年为35．6％，其中因不具备起诉条件而不起诉的占1．90％，其余33．7％则属于裁量不起诉或犹豫不起诉。[8]而对于其中的犹豫不起诉案件在诉讼理论和法律上都可以理解为，只要还在追诉时效期间内，对其可以再次起诉[9]。当然在实践中作出不起诉处理后再起诉的情况几乎没有。正因为如此，日本著名刑诉法教授，法务省顾问松尾浩也先生称此种不起诉为缓期起诉，指出进入昭和时期以来缓期起诉处分得到了更多的使用，并且被有意识地作为有效地防止再犯的手段加以使用。[10]

　 我国有些基层检察机关包括北京市海淀区人民检察院等，在近几年探索司法改革的过程中，也重点研究了附条件不起诉制度（有的地方称为“暂缓不起诉制度”），有的还在小范围内进行了尝试。这些研究和尝试成果都表明，在我国建立附条件不起诉制度不仅大有必要，而且具有广泛的可行性基础。

　 基于以上，笔者认为有必要在我国现有不起诉制度的基础上，构建附条件不起诉制度，其要点是：

　 1．附条件不起诉的对象及适用条件：可以设定为依照刑法规定可能判处2年以下有期徒刑、拘役、管制、单处附加刑、其他可适用缓刑以及可免予刑事处罚并具有下列情形的案件：①犯罪嫌疑人是未成年的；②犯罪嫌疑人年满70岁以上的；③有自首、立功情节或真诚认罪悔罪的；④向被害人赔礼道歉、赔偿损失，得到被害人谅解的；⑤积极赔偿受破坏的公共财产或恢复受损害的公共利益的。

　 上述案件都是犯罪性质不严重，刑罚后果不严厉，人身危险性又很小的案件。对这些案件的犯罪嫌疑人由检察机关做出附条件的不起诉处理，不仅完全可以达到经过审判希望达到的法律效果，而且会有更重要的社会意义：其一，由于可免除后续审判，使犯罪嫌疑人保全了做人的“面子”，对他们日后改过自新有极大的鼓励、促进作用；其二，由于可免除后续审判，可促使犯罪嫌疑人与被害人和解，恢复、挽回因犯罪受到破坏、损害的公共利益，实现恢复性司法；其三，由于可免除对这部分案件的后续审判，将大量节约检察机关、审判机关的人力、物力和财力支出，转而将更多的司法资源投入到那些确需审判的案件中，使这些案件得到确实公正的审理和裁判；其四，由于不起诉，犯罪嫌疑人可提前获释，不仅节约看守所的羁押成本，更重要的是使犯罪嫌疑人提早回归社会，有利于构建和谐社会。